Identifying and evaluating human errors using SHERPA method among the nurses of the renal transplant department at Imam Khomeini Hospital in Tehran

Identifying and evaluating human errors using SHERPA method among the nurses of the renal transplant department at Imam Khomeini Hospital in Tehran

Code: G-1049

Authors: پگاه صفدری ℗, مهران قلعه نوی ©

Schedule: Not Scheduled!

Tag:

Download: Download Poster

Abstract:

Introduction

به دلیل اهمیت نقش مراکز بهداشتی و درمانی در حفظ سلامت جامعه، استفاده از روش‌های پیشگیرانه ارزیابی عوامل انسانی خطا که در گذشته اغلب در صنایع مورد استفاده قرار می‌گرفت، برای آنالیز وظایف پرستاران به عنوان محوری‌ترین نیروی انسانی فعال استفاده می‌شود. خطاهای پرستاری به طور مستقیم بر سلامت و کیفیت زندگی بیماران تاثیرگذار بوده و این اشتباهات به طور قابل ملاحظه‌ای کارکرد و هزینه‌های بهداشتی و درمانی را افزایش می‌دهند. لذا، بکارگیری روش‌های شناسایی عوامل انسانی و پیشگیری از وقوع خطا می‌تواند نقش بسزایی در ارتقای کیفیت عملکرد پرستاران و در نتیجه سلامت بیماران داشته باشد. از طرفی، به دلیل ماهیت پیچیده روند بهبودی بیماران کلیوی، دشواری‌های عمل پیوند کلیه، مشکلات و تغییرات متعدد دارویی و آسیب پذیر بودن جامعه هدف، بیماران پیوند کلیه با ریسک بالایی مواجه هستند.

Methods and Materials / Case Report

این مطالعه به صورت مقطعی برای ارزیابی عوامل انسانی در وظایف پرستاران بخش پیوند کلیه با استفاده از روش مشاهده، مصاحبه و همچنین، بکارگیری تکنیک تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی شغل (HTA) و رویکرد سیستماتیک کاهش و پیش بینی خطای انسانی (SHERPA) انجام شد. در مرحله نخست، تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظایف برای پرستاران بخش پیوند کلیه در بیمارستان امام خمینی تهران انجام گردید. در گام آخر با استفاده از کاربرگ SHERPA به طبقه‌بندی وظایف، شناسایی و ارزیابی عوامل انسانی خطا، تجزیه و تحلیل نتایج پرداخته شد.

Results

در این مطالعه، در مجموع 155 وظیفه و 326 خطای مختلف در بخش پیوند کلیه برای 3 گروه شغلی شناسایی و بررسی شد. سپس 226 خطا در وظایف پرستاری، 74 خطا در وظایف سرپرستار و 26 خطا در وظایف سوپروایزر ارزیابی و بررسی شدند. در نتیجه، بیشترین میزان خطاها به ترتیب از گروه خطای عملکردی با 36/57 درصد، خطای بازدید با 88/35 درصد، خطای ارتباطاتی با 06/3 درصد ، خطای بازیابی با 84/1 درصد و خطای انتخاب با 84/1 درصد فراوانی به ترتیب از کل خطاها بودند. به این معنی که بیشترین و کمترین خطا به ترتیب مربوط به خطاهای عملکردی و خطاهای انتخاب بوده است. همچنین خطاهای بازدید بالاترین سطح ریسک نامطلوب را به دست آوردند.

Conclusion

با توجه به نتایج حاصله، کنترل خطاهای عملکردی و خطا ی بازدید (بیشترین سهم در خطاهای با سطح ریسک نامطلوب) باید در اولویت قرار بگیرند. برای کاهش این نوع خطاها اقداماتی نظیر: کاهش ساعات و حجم کاری، مداخلات آموزشی و نظارتی، افزایش تعداد نیروی کار، انجام اصلاحات فردی و بازیابی خطا اجرا شود. با توجه به تجزیه و تحلیل وظایف، SHERPA یک تکنیک کارآمد جهت ارزیابی و نظارت بر خطاهای پرستاری است.

Key Words

عوامل انسانی، شناسایی و رتبه بندی، خطای پرستاری، پیوند کلیه، SHERPA ،HTA

Post comment is closed by admin.