شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی با استفاده روش SHERPA در پرستاران بخش پیوند کلیه در بیمارستان امام خمینی تهران
کد: G-1049
نویسندگان: پگاه صفدری ℗, مهران قلعه نوی ©
زمان بندی: زمان بندی نشده!
دانلود: دانلود پوستر
خلاصه مقاله:
مقدمه
به دلیل اهمیت نقش مراکز بهداشتی و درمانی در حفظ سلامت جامعه، استفاده از روش‌های پیشگیرانه ارزیابی عوامل انسانی خطا که در گذشته اغلب در صنایع مورد استفاده قرار می‌گرفت، برای آنالیز وظایف پرستاران به عنوان محوری‌ترین نیروی انسانی فعال استفاده می‌شود. خطاهای پرستاری به طور مستقیم بر سلامت و کیفیت زندگی بیماران تاثیرگذار بوده و این اشتباهات به طور قابل ملاحظه‌ای کارکرد و هزینه‌های بهداشتی و درمانی را افزایش می‌دهند. لذا، بکارگیری روش‌های شناسایی عوامل انسانی و پیشگیری از وقوع خطا می‌تواند نقش بسزایی در ارتقای کیفیت عملکرد پرستاران و در نتیجه سلامت بیماران داشته باشد. از طرفی، به دلیل ماهیت پیچیده روند بهبودی بیماران کلیوی، دشواری‌های عمل پیوند کلیه، مشکلات و تغییرات متعدد دارویی و آسیب پذیر بودن جامعه هدف، بیماران پیوند کلیه با ریسک بالایی مواجه هستند.
مواد و روش‌ها
این مطالعه به صورت مقطعی برای ارزیابی عوامل انسانی در وظایف پرستاران بخش پیوند کلیه با استفاده از روش مشاهده، مصاحبه و همچنین، بکارگیری تکنیک تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی شغل (HTA) و رویکرد سیستماتیک کاهش و پیش بینی خطای انسانی (SHERPA) انجام شد. در مرحله نخست، تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظایف برای پرستاران بخش پیوند کلیه در بیمارستان امام خمینی تهران انجام گردید. در گام آخر با استفاده از کاربرگ SHERPA به طبقه‌بندی وظایف، شناسایی و ارزیابی عوامل انسانی خطا، تجزیه و تحلیل نتایج پرداخته شد.
یافته‌ها
در این مطالعه، در مجموع 155 وظیفه و 326 خطای مختلف در بخش پیوند کلیه برای 3 گروه شغلی شناسایی و بررسی شد. سپس 226 خطا در وظایف پرستاری، 74 خطا در وظایف سرپرستار و 26 خطا در وظایف سوپروایزر ارزیابی و بررسی شدند. در نتیجه، بیشترین میزان خطاها به ترتیب از گروه خطای عملکردی با 36/57 درصد، خطای بازدید با 88/35 درصد، خطای ارتباطاتی با 06/3 درصد ، خطای بازیابی با 84/1 درصد و خطای انتخاب با 84/1 درصد فراوانی به ترتیب از کل خطاها بودند. به این معنی که بیشترین و کمترین خطا به ترتیب مربوط به خطاهای عملکردی و خطاهای انتخاب بوده است. همچنین خطاهای بازدید بالاترین سطح ریسک نامطلوب را به دست آوردند.
نتیجه‌گیری
با توجه به نتایج حاصله، کنترل خطاهای عملکردی و خطا ی بازدید (بیشترین سهم در خطاهای با سطح ریسک نامطلوب) باید در اولویت قرار بگیرند. برای کاهش این نوع خطاها اقداماتی نظیر: کاهش ساعات و حجم کاری، مداخلات آموزشی و نظارتی، افزایش تعداد نیروی کار، انجام اصلاحات فردی و بازیابی خطا اجرا شود. با توجه به تجزیه و تحلیل وظایف، SHERPA یک تکنیک کارآمد جهت ارزیابی و نظارت بر خطاهای پرستاری است.
واژگان کلیدی
عوامل انسانی، شناسایی و رتبه بندی، خطای پرستاری، پیوند کلیه، SHERPA ،HTA
دیدگاه ها (0)
ارسال یک دیدگاه
ارسال دیدگاه توسط مدیریت بسته شده است.